Обложка серого цвета. На лицевой стороне - название документа. На форзаце - имя владельца, печать, подпись. Фотография отсутствует. В билете - четыре листа. Уплата членских взносов - (с третьего листа) с декабря 1942г по июль 1944г. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.