Обложка серого цвета. На лицевой стороне - название документа. В документе четыре листа, соеденены двумя металлическими скобками. На развороте - имя владельца, без фотографии. Круглая печать и подпись. Отметки о членских взносах с третьего листа. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.