Двойной лист белой бумаги с черным типографским текстом. На первой странице название и первые параграфы документа. На последней странице дата издания и название типографии. На первой и последней страницах фиолетовым оттиски прямоугольного архивного штампа с вписанным в него рукописно номером: 12462. Оба штампа перечеркнуты. Коллекция документов нач.XIX-нач.ХХ вв. касающихся исторического прошлого Великого княжества Финляндского и непосредственно Выборгской губернии в количестве 100 единиц была передана Выборгскому музею из Ленинградского областного государственного архива в Выборге в марте 1981 г.