Лист белой бумаги. Ориентация горизонтальная. Лист пожелтел от времени. На лицевой стороне типографским шрифтом нанесён текст. Две графы текста заполнены синими чернилами от руки: номер билета: «127» и на имя кого выдан: «Калистратову». Также синими чернилами от руки в верхней части листа справа записано: «Тих. комит». Перед текстом вверху в центре напечатано: «Тихвинский районный комитет КПСС», «Билет №». Всего в тексте 11 строчек. Под текстом напечатаны данные типографии: «М – 15088 Тихвинская гор. тип. Заказ 796. Тираж 350». С обратной стороны лист печати или иного заполнения не имеет.