Лист белой бумаги. По периметру - белые поля. В рамке с орнаментом на голубом поле: вверху - рисунок (красное знамя с портретом В.И.Ленина и Спаская башня Московского кремля); ниже - машинописный текст грамоты, печать и подпись. Грамота передана на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.