Владелец Чернышев М.Н. Бланк стандартный. На лицевой стороне в центре пункты для заполнения владельцем, по краям - изображены корпуса промышленных предприятий и сцены из жизни рабочих, внизу два купона к облигации, на обороте - выписка из положения о займе. Из д. Путилово.