На лицевой стороне тисненая надпись: Фрунзенский районный совет депутатов трудящихся". На правой стороне разворота формуляр заполнен: Борисов Ф.Т. Зам председателя Исполкома 1963 г. На правой стороне формуляра фотография мужчины в военной форме и личная подпись.