Типографский бланк "Анкета" на двойном листе бумаги. Заполнен фиолетовыми чернилами. На первой странице, в правом верхнем углу - фотография (погрудный портрет женщины, темный жакет с пуговицами, справа - брошь-украшение). Лодейнопольскому историко-краеведческому музею были подарены предметы, которые принадлежали семье купцов-лесопромышленников Якимовских и Титковых, проживавших на территории Доможировской волости Лодейнопольского уезда. Предметы безвозмездно переданы музею антикваром из города Санкт-Петербурга Аркадием Петровичем Матюниным.