На лицевой стороне - название документа, имя вписано фиолетовыми чернилами. На оборотной стороне таблицы - "Оценка успеваемости и характеристика учащегося", графы заполнены фиолетовыми чернилами, печать, подписи. Лодейнопольскому историко-краеведческому музею были подарены предметы, которые принадлежали семье купцов-лесопромышленников Якимовских и Титковых, проживавших на территории Доможировской волости Лодейнопольского уезда. Предметы безвозмездно переданы музею антикваром из города Санкт-Петербурга Аркадием Петровичем Матюниным.