Лицевая сторона: поле - в мелкий зеленый рисунок и шпиль Адмиралтейства; слева фотография - плечевой портрет женщины, справа - имя вписано черными чернилами, в центре - печать. На оборотной стороне - название документа. Лодейнопольскому историко-краеведческому музею были подарены предметы, которые принадлежали семье купцов-лесопромышленников Якимовских и Титковых, проживавших на территории Доможировской волости Лодейнопольского уезда. Предметы безвозмездно переданы музею антикваром из города Санкт-Петербурга Аркадием Петровичем Матюниным.