Нотариальный документ на фирменном бланке; в левом верхнем углу печатная информация конторы: "Первая Ленинградская Государственная Нотариальная контора. 12 апреля 1944 г. № 15350. Свидетельство..., что гр. Потоцкая - Щекотихина Александра Васильевна - жена умершего...", на оборотной стороне внизу - печать и подпись.