Свидетельство и 28 купонов с лицевой стороны желтого цвета, цифра "100" (означающая сумму капитала) сиреневого и розового цвета. Сохранились купоны с № 93 по № 120. Оборотная сторона белого цвета с текстом на французском и немецком языках. На листе просматривается повторяющийся рисунок водяных знаков в форме ромбов из надписей: "ГОСУД. РЕНТА" по сторонам, в центре со знаком "4%". Найдено 26 сентября 1980 года при разборе дома по адресу: г. Сланцы, ул. 1-ая Советская, д. 45. Принадлежало крестьянину Василию Семёнову (из деревни Карповщина). Передано в дар музею сотрудником Сланцевского ОВД Ивановым О.Н.