Бумага желтоватого цвета, текст написан на первой странице двойного листа черными чернилами. Описание составлено в 1873 г. межевщиком Выскатской волостной конторы И. Тихомировым.
Найдено 26 сентября 1980 года при разборе дома по адресу: г. Сланцы, ул. 1-ая Советская, д. 45. Принадлежало Матрене Федоровне Яковлевой, с 1907 г. крестьянину Василию Семёнову (из деревни Карповщина).
Передано в дар музею сотрудником Сланцевского ОВД Ивановым О.Н.