На листе белой плотной бумаги. План подкрашен акварельной краской, текст написан чёрными чернилами. План составлен в 1873 году межевщиком Выскатской волостной конторы И. Тихомировым. Принадлежал Матрене Федоровне Яковлевой, с 1907 г. крестьянину Василию Семёнову (из деревни Карповщина).
Найден 26 сентября 1980 года при разборе дома по адресу: г. Сланцы, ул. 1-ая Советская, д. 45.
Передан в дар музею сотрудником Сланцевского ОВД Ивановым О.Н.