В форме двойного листа. Обложка голубого цвета с золотистыми и белыми надписями. Текст типографский синего цвета, фамилия, инициалы и номер билета вписаны от руки синими чернилами. На обороте автограф (неразборчиво) и дата "20.10.64 г" фиолетовой пастой. Фоменко М.Ф. - врач-педиатр высшей категории, кавалер ордена "Знак Почета" (1971 г.), более 30 лет возглавляла районную педиатрическую службу.