В форме книжечки в твердой обложке, обтянутой красной тканью. В удостоверение вклеена фотография (погрудный черно-белый портрет в анфас размером 2,9х4,4 см), под снимком личная подпись награжденного. Записи сделанные черными чернилами. В удостоверении 11 стр. На стр. 5 по 10 стр. содержатся извлечения из положений о медалях "За отвагу", "Ушакова", "За боевые заслуги", "Нахимова", "За трудовую доблесть", "За трудовое отличие". Хомяков А.С. в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. был связным 4-х партизанских отрядов 9-й Ленинградской партизанской бригады.