Обложка красного цвета. На лицевой стороне - тиснение, бронзовая краска - название общества. Разворот: слева графы заполнены фиолетовыми чернилами; два листа, на первом наклеены марки (шесть штук) об уплате членских взносов. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.