Лицевая сторона: в центре на зеленом фоне название и номинал прописью, подпись управляющего Шипова и кассира, по слева и справа по диагонали серия и номер "БЭ 116439", внизу по центру год введения в обращение "1917". Оборотная сторона: на многоцветном фоне изображение здания Таврического дворца в Петрограде с надписью "Государственная Дума", по бокам цифровой номинал. Водяной знак - орнамент. Коллекция передана в дар акционером ЗАО КАПО "Дьюти фри" Потемкиной Мананой Ревазовной.
В обращении с 1917 года по 1 октября 1922 года.