Фон зеленоватый. Печать чёрного цвета. Лицевая сторона: в центре на зеленоватом фоне название и номинал прописью, подпись управляющего Шипова и кассира Афанасьева, внизу справа и слева красным серия и номер "ВД 162982"; вверху слева герб Российской империи, справа - "Н II", внизу слева - дата выпуска в обращение "1912". Оборотная сторона: изображение портрета Петра I в овальной раме, справа - изображение богини. Водяной знак - портрет Петра I. Коллекция передана в дар акционером ЗАО КАПО "Дьюти фри" Потемкиной Мананой Ревазовной.
В обращении с 1912 года по 1 октября 1922 года.