На листе бумаги желтоватого цвета. На лицевой стороне текст машинописный черного цвета, записи от руки фиолетовыми чернилами. В правом верхнем углу надпись: "Копия с копии". Внизу подпись инструктора парткомиссии Ленинградского Обкома КПСС, треугольная печать. Таубин Геннадий Львович работал директором ДК СПЗ "Сланцы".