В форме двойного листа из плотной лощеной бумаги. Типографский текст черного и красного цветов, записи от руки фиолетовыми чернилами. На лицевой стороне вверху герб СССР, в центре надпись: "СОЮЗ СОВЕТСКИХ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ РЕСПУБЛИК". На развороте слева вверху надпись: "ЗА НАШУ СОВЕТСКУЮ РОДИНУ!", ниже черно-белое изображение лицевой стороны медали, внизу серия и номер "Х № 000357". Справа текст документа, внизу круглая печать, подпись майора Пархоменко. Халиповский И.Я. - первостроитель города Сланцы, работал начальником отдела снабжения треста № 63, член городского Совета ветеранов.