Бланк "Свидетельство". По периметру поля и рамка. Вверху - герб РСФСР. Ниже - типографский печатный текст с пробелами для заполнения. В центре бланка, поверх текста - герб СССР (бледно-голубая краска). Бланк передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.