Обложка красного цвета. На лицевой стороне - название документа (черная краска). Разворот: слева - изображение награды, справа - текст о награждении, печать и подпись. Два листа, скреплены двумя металлическими скобками. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.