Внешняя сторона розового цвета. На лицевой стороне - герб Российской Федерации, название государства и название награды (красная краска). Разворот: слева - цветное изображение медали, ее номер и название; справа - текст удостоверения (машинописный текст - имя и дата), печать и подпись. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.