Обложка красного цвета. На лицевой стороне тиснение - название документа (черная краска). Второй лист - розового цвета; на нем имя награжденного (фиолетовые чернила), название награды, печать и подпись. Листы скреплены двумя металлическими скобками. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.