Бумага бежевого цвета. На лицевой стороне - герб СССР и название государства (красная краска). Разворот: слева - черно-белое изображение медали и ее номер и название; справа - текст удостоверения, печать и подпись. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.