Круглый медальон. На плоскости рельефное погрудное изображение мужчины в парике с длинными кудрями. В верхней половине по краю медальона рельефная надпись - имя изображенного лица. Слева в две строки рельефные цифры - годы жизни: 1668 1738. На верхней части боковой поверхности выгравирована надпись: "По заказу "РОСОХРАНКУЛЬТУРА". На нижней части боковой поверхности выгравировано имя скульптора: "Церковников В.М." Оборотная сторона неровная.