Документ представляет собой 3 листа рукописного текста, содержащего клировые сведения о церкви за 1869 г. Предмет передан в числе других документов Скорбященской церкви за 1835-1870-е г.г. учительницей Керстовской школы Ивиновой Л. Ф. согласно ее сопроводительной записке 1 февраля 1959 г.