Документ представляет собой один лист рукописного текста рапорта Керстовской Скорбященской церкви отцу Никольской церкви с. Котлы, Алексею Николаевичу Сахарову. Предмет передан в числе других документов Скорбященской церкви за 1835-1870-е г.г. учительницей Керстовской школы Ивиновой Л. Ф. согласно ее сопроводительной записке 1 февраля 1959 г.