Бумага бежевого цвета. На лицевой стороне - название документа, номер и имя владельца вписаны черными чернилами. Разворот: графы заполнены черными чернилами, печати. В левом нижнем углу фотография (2,8х2,5см, ч/б, плечевой портрет женщины в очках). Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.