Обложка красного цвета. На лицевой стороне тиснение: "ГК ВЛКСМ". Разворот: бумага желтого цвета. Слева - ч/б фотография, плечевой портрет мужчины, 3,0х2,4см. Справа - имя и должность вписаны синими чернилами, печать, подпись. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.