Обложка зеленого цвета. На лицевой стороне: профиль В.И.Ленина, название документа. На развороте - на месте фотографии - печать. Листы скреплены двумя металлическими скобками. Графы заполнены черными чернилами. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.