Обложка зеленого цвета. На лицевой стороне: профиль В.И.Ленина, название документа. Листы скреплены двумя металлическими скобками. Графы заплнены черными чернилами. Фотография - плечевой портрет юноши (3,0х2,6см). Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.