Обложка синего цвета, на лицевой стороне - герб РСФСР и надпись: "Лучший рационализатор Речного Флота" (тиснение, бронзовая краска). Разворот: бумага белого цвета. Слева - черно-белое изображение знака; справа - текст, подпись. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.