Лист розового цвета с печатным типографским текстом с двух сторон: "РСФСР Министерство Автомобильного транспорта и шоссейных дорог Свидетельство А № 001465 выдан гр. Левину Владимиру Филипповичу от "20" ноября 1961г. Печати и подписи. На лицевой стороне записи выполнены фиолетовыми чернилами, на оборотной - голубыми. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.