Медальон состоит из черной эбонитовой шестигранной капсулы с резьбой и навинчивающейся на нее эбонитовой крышки. Медальон с анкетными данными на имя Заводцева В.Г. найден пограничниками 102-го погранотряда Светогорской погранкомендатуры в пробитой каске при проведении работ по ограждении госграницы России-Финляндии в 1999 году. В том же году был отправлен запрос о поиске родственников В.Г.Заводцева в Военкомат г.Гусь-Хрустальный Владимирской области, но ответ не получен. Медальон с запиской долгое время хранился в музее погранотряда им.С.М.Кирова.
Медальоны данного типа введены Приказом НКО СССР № 138 от 15.03.1941 г.