Бланк желтого цвета с белой полосой слева. На желтом фоне ввеху изображение барельефа В.И. Ленина, ниже надпись "Грамота" и впечатанный на печатной машинке текст награждения. Печать и подпись. Вещи и документы принадлежали Тетериной Нине Александровне. Грамота передана в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.