По периметру - белые поля. На синем фоне изображение комсомольского значка и лавровой ветви с шестью лентами (шесть орденов Комсомола). Текст награждения впечатан на печатной машинке и вписан от руки. Печать и подпись. Вещи и документы принадлежали Тетериной Нине Александровне. Грамота передана в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.