Прямоугольной горизонтальной формы. Основной цвет банкноты - темно-зеленый, желтый и красный. На лицевой стороне надпись «Билет Государственного Банка СССР», портрет В. И. Ленина в профиль, герб СССР, номинал цифрами и прописью. На оборотной стороне номинал цифрами и прописью на 15 официальных языках республик СССР, Большой Кремлёвский дворец, Тайницкая башня, внизу слева и справа черным шрифтом номер "БО 5176591". Водяной знак - профиль В.И. Ленина. Данная банкнота находилась в кабинете отдела фондов, источник поступления неизвестен.
В обращении с 23.01.1991 по 26.07.1993 гг.