Документ представляет собой одну страницу рукописного текста фиолетовыми чернилами на типографском бланке Северо - Западной железной дороги. Вверху наискось по тексту написана резолюция фиолетовыми чернилами, внизу печать и подпись начальника станции Сала Михайлова.