Документ выполнен на цветном типографском бланке. Вверху на голубом фоне Красное знамя с изображением барельефов В.И. Ленина и И.В. Сталина, ниже название документа, типографский и рукописный текст. Внизу подпись ответственного лица, дата и круглая печать.