Документ выполнен на листе бумаги красного цвета. Слева, в верхней части документа профильный портрет В.И.Ленина. С правой стороны помещен бланк мандата, в который от руки вписаны номер мандата, имя делегата и комсомольской первичной организации, которую он представляет. Надпись выполнена черными чернилами. Бланк заверен печатью мандатной комиссии.