Документ представляет собой 1/2 листа машинописного текста удостоверения на имя Патреевой Марии Васильевны в том, что она действительно работала в Горском Волисполкоме с 01.12.1918 г. по 12.04.1922 г. и уволилась по личному желанию. Внизу печать, подписи ответственных лиц.