Документ представляет собой типографский бланк справки с рукописными записями на имя Патреевой Марии Васильевны в том, что она действительно принимала участие во Всесоюзной переписи населения 1939 г. в качестве счетчика с 10.01.1939 г. по 02.02.1939 г. Внизу круглая печать и подпись райинспектора Нархозучета Кингисеппского района.