Документ представляет собой тетрадный лист в клетку, с записями от руки черными чернилами с просьбой о выдаче билетов для работников просвещения и культуры Ямбургского уездного отделения. Документ подписан председателем школьного совета. В левом верхнем углу штамп с датой 28 марта 1921 г. и № 376. Резолюция фиолетовыми чернилами наискосок по тексту.