Документ представляет собой один лист машинописного текста удостоверения Ямбургского промежуточного продовольственного магазина на имя Патреевой Марии Васильевны в том, что она состояла на службе в магазине писцом с 01.08.1917 г. по 01.03.1918 г. Внизу подпись смотрителя магазина, круглая печать.