Документ представляет собой 1/2 листа машинописного текста выписки из приказа № 41 на имя Патреевой Марии Васильевны о вынесении ей благодарности за добросовестный труд. Внизу круглая печать Кингисеппского Городского Совета и подпись ответственного лица.