Типографский бланк. 1 л., об., сложен вдвое. На лиц. стороне типографск. шрифтом напечатано: Наркомпрос РСФСР Ленинградский Городской Отдел Народного Образования. На развороте выставлены отметки по четвертям, экзаменационные и годовые. Надписи: Печать школы, подписи кл. руководителя и родителей Князевой В. Материалы переданы в музей-усадьбу Н.К. Рериха по устному завещанию Князевой В.П. - биографа Н.К. Рериха