По периметру - белые поля и узкая рамка бронзового цвета. Внутри рамки, по периметру - рисунок (желто-зеленого цвета). В центре - белое поле. В вверху - изображение ордена Трудового Красного знамени, название документа (бронзовая краска); ниже - машинописный текст, круглая печать и подпись; внизу - изображение значка Всероссийского общества охраны природы. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.