Обложка коричневого цвета. На лицевой стороне тиснение: герб РСФСР и надпись: "Районный Совет депутатов трудящихся". Разворот: слева имя владельца, печать; справа - фотография 3,0х2,3см. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.